Akt oskarżenia bez obrońcy. O „Wojnie o psychoterapię” prof. Przemysława Bąbla

Caravaggio malował świętych z brudnymi paznokciami. Pokazywał, że historie biblijne nie rozgrywały się w sterylnych pałacach, lecz wśród zwykłych ludzi - zmęczonych, żywych. Przemysław Bąbel, profesor Uniwersytetu Jagiellońskiego i autor "Wojny o psychoterapię", wybrał obrazy Caravaggia jako kontrapunkt dla kolejnych rozdziałów swojej książki. To wybór trafny. Caravaggio był malarzem kontrastu, dramatycznego światła i mocnych gestów. Prof. Bąbel podobnie buduje swoją opowieść: ostro rozcina spór, nazywa strony konfliktu, wskazuje swoich bohaterów i przeciwników. Dzięki temu książka ma energię. Pytanie brzmi jednak, czy miał także dość epistemicznej powściągliwości, by unieść złożoność problemu, który opisuje.

Bo "Wojna o psychoterapię"z pewnością jest książką potrzebną. Polski „rynek” psychoterapii od lat funkcjonuje w stanie regulacyjnego chaosu. W praktyce granice zawodu bywają niejasne, ścieżki dojścia niespójne, a odpowiedzialność rozmyta. Prof. Bąbel tego chaosu nie wymyśla. Opisuje go, dokumentuje i pokazuje jego konsekwencje. W tym sensie jego książka pełni ważną funkcję porządkującą.

Mocne są tu rozdziały poświęcone regulacjom. Analiza relacji między ustawą o ochronie zdrowia psychicznego, rozporządzeniami i projektami ustaw pokazuje system, który bardziej przypomina prowizoryczną konstrukcję niż przemyślaną architekturę odpowiedzialności zawodowej. Zestawienie wymagań wobec różnych grup zawodowych unaocznia, że nie chodzi o subtelne różnice interpretacyjne, lecz o realne niespójności. To jedna z największych zalet tej książki: autor bardzo dobrze pokazuje, że spór o psychoterapię nie jest tylko sporem akademickim. Dotyczy bezpieczeństwa pacjentów, odpowiedzialności zawodowej i jakości świadczeń.

Równie potrzebny jest rozdział o „żółtych flagach” pseudonauki. Tworzenie hipotez ad hoc, odwracanie ciężaru dowodu, brak samokorekty, immunizowanie tez przed krytyką, rytualne odwoływanie się do „holizmu” zamiast do sprawdzalnych twierdzeń - to nie są wymyślone problemy. One istnieją. Także w psychoterapii. Prof. Bąbel ma rację, gdy przypomina, że sama popularność danej praktyki, długość jej tradycji czy siła środowiskowej identyfikacji nie stanowią jeszcze dowodu jej naukowej zasadności.

Trzeba też uczciwie powiedzieć, że autor pisze bardzo dobrze. Ramy interpretacyjne oparte na malarstwie Caravaggia nie są tu pretensjonalnym ozdobnikiem, lecz przemyślanym sposobem prowadzenia czytelnika. Książka nie jest suchym przeglądem stanowisk. Ma wyraźny ton, tempo i styl. To sprawia, że czyta się ją nie tylko jako interwencję w debacie publicznej gorących głów, lecz także jako świadomie skonstruowany esej.

A jednak właśnie tu zaczyna się problem. Największa słabość tej książki nie polega bowiem na tym, że stawia mocne tezy. Polega ona na tym, że zbyt łatwo zamienia złożony spór epistemologiczny w konflikt moralnie uporządkowanych obozów. Tam, gdzie potrzebna byłaby cierpliwa analiza napięć (zaczynając od samego pojęcia „dowodu” w psychoterapii) dostajemy często narrację o stronie bardziej naukowej i stronie bardziej podejrzanej. To nadaje książce siłę polemiczną, ale niestety drastycznie osłabia jej wiarygodność jako mapy całego sporu.

1. Epistemologia: piramida bez wystarczających zastrzeżeń

Centralny problem "Wojny o psychoterapię" ma charakter epistemologiczny. Prof. Bąbel przedstawia hierarchię dowodów naukowych jako punkt wyjścia w zasadzie oczywisty: im wyżej w piramidzie znajdują się dane, tym mocniejsza podstawa do uznania skuteczności danej metody. Sam ten ruch nie jest niczym kontrowersyjnym. Problem zaczyna się wtedy, gdy model ten zostaje przeniesiony do psychoterapii z niewystarczającym omówieniem jego ograniczeń.

W medycynie somatycznej czasami można względnie jasno wyodrębnić „aktywny składnik” interwencji. W psychoterapii sprawa jest trudniejsza. Relacja terapeutyczna, oczekiwania pacjenta, kontekst, znaczenie nadawane doświadczeniu, wzory uczenia się, gotowość do zaangażowania - to wszystko nie jest tłem terapii, lecz częścią jej działania. Nie da się stworzyć placebo relacji terapeutycznej w takim sensie, w jakim można stworzyć placebo tabletki. Nie da się też w prosty sposób oddzielić „techniki” od osoby terapeuty i od wspólnego procesu.

To nie jest argument przeciwko badaniom. To argument przeciwko zbyt łatwemu utożsamieniu psychoterapii z tymi modelami badania, które najlepiej sprawdzają się tam, gdzie interwencję da się ściśle wyizolować i standaryzować.

W psychoterapii od lat trwa dyskusja o relacji między podejściem nomotetycznym i idiograficznym, czyli między wiedzą opartą na średnich efektach grupowych a analizą procesów zmiany u konkretnej osoby. W ostatnich latach coraz wyraźniej widać też wzrost zainteresowania perspektywą idiograficzną i personalizacją leczenia.

Prof. Bąbel częściowo to wie. Referuje przecież podejście procesowe Hayesa i Hofmanna, przyznaje znaczenie personalizacji leczenia i odchodzenia od sztywnych kategorii diagnostycznych. Ale używa ich spojrzenie (nastawione przecież przeciwko wspomnianej przez niego “medykalizacji”) jako argument za medykalizacją. To jednak za duży fikołek. Jeśli psychoterapia ma coraz bardziej rozwijać się w stronę podejścia procesowego, jeśli kluczowe staje się pytanie nie tylko czy metoda działa (i co w ogóle znaczy, że „działa“), lecz także dla kogo, poprzez jakie procesy, w jakim kontekście i pod jakimi warunkami, to klasyczna hierarchia dowodów nie znika, ale przestaje być tak niewinna, jak chciałby autor. W książce to napięcie zostaje zasygnalizowane, lecz nie zostaje rozwiązane.

Najkrócej mówiąc: prof. Bąbel trafnie broni potrzeby dowodów, ale zbyt szybko przechodzi od obrony dowodów do obrony jednego, uprzywilejowanego modelu ich hierarchizacji. Model ten oczywiście nie jest uprzywilejowany bez powodu: daje większą kontrolę błędu, umożliwia standaryzację porównań i dobrze służy instytucjom, które muszą podejmować decyzje regulacyjne, czy ubezpieczycielom. Problem zaczyna się wtedy, gdy jego przewaga metodologiczna w pewnych typach pytań zostaje pomylona z epistemologiczną wyższością we wszystkich. Innymi słowy: to, że dany model dobrze odpowiada na pytanie czy coś średnio działa, nie znaczy jeszcze, że najlepiej odpowiada na pytanie jak działa u tej konkretnej osoby.

2. Psychoanaliza: zbyt szeroki wyrok, zbyt mało rozróżnień

Kontrowersyjna część książki dotyczy psychoanalizy. Prof. Bąbel formułuje mocną tezę: psychoanaliza jest pseudonauką. Zastrzega przy tym, że chodzi o klasyczne, freudowskie ujęcie, a nie o wszystkie późniejsze nurty. To ważne zastrzeżenie. Problem w tym, że nie zostaje ono konsekwentnie przeprowadzone.

Tu potrzebne są co najmniej trzy poziomy rozróżnienia. Po pierwsze: psychoanaliza jako historyczna teoria Freuda, zawierająca liczne twierdzenia, które nie spełniły współczesnych standardów falsyfikowalności i empirycznej kontroli. Po drugie: psychoanaliza jako szeroka matryca pojęciowa, która wpłynęła na rozwój chyba większości późniejszych ujęć klinicznych (przecież nawet Aaron Beck zaczynał jako psychoanalityk). Po trzecie: współczesne terapie psychodynamiczne, z których część została już poddana badaniom empirycznym i dla niektórych zastosowań dysponuje realnym wsparciem badawczym.

Jeśli tego rozróżnienia nie dopilnujemy, powstaje wrażenie, że wyrok wydany na klasyczną psychoanalizę zostaje rozszerzony na znacznie szerszy obszar niż ten, który autor deklaruje. A to już nie jest jedynie kwestia retoryki, lecz precyzji argumentacji.

Nie trzeba bronić Freuda, żeby dostrzec ten problem. Można w pełni uznać, że klasyczna psychoanaliza nie spełnia współczesnych standardów dobrej teorii naukowej, a zarazem zauważyć, że nie wynika z tego automatycznie bezwartościowość całej tradycji pytań, które z niej wyrosły. W historii nauki wielokrotnie bywało tak, że nietrafne modele otwierały płodne programy badawcze. Błąd teorii źródłowej nie anuluje automatycznie wartości wszystkich późniejszych przekształceń.

W tym sensie problem z argumentacją prof. Bąbla nie polega na tym, że krytykuje psychoanalizę zbyt ostro, lecz na tym, że robi to przy użyciu zbyt mało zniuansowanych kategorii. A im mocniejszy wyrok, tym większa powinna być precyzja pojęciowa.

Rozdział ósmy kończy się zresztą bezprecedensowym ruchem: prof. Bąbel cytuje odpowiedź ChatGPT na pytanie, czy jego kampania „Psychoanaliza to pseudonauka” była hejtem czy krytyką. ChatGPT odpowiada: to krytyka. I prof. Bąbel traktuje to jako argument.

Pewnie miał rację - posty nie były atakiem personalnym, ale użycie generatywnego, modelu językowego jako eksperta w kwestii klasyfikacji dyskursu jest delikatnie rzecz ujmując problematyczne. ChatGPT nie ocenia prawdy. Generuje tekst statystycznie prawdopodobny w kontekście zadanego promptu. Jego „analiza” nie jest więc dowodem na nic - chyba poza tym, że autor nie znalazł sobie lepszego autorytetu. Dla naukowca rangi prof. Bąbla jest to zaskakujący wybór.

Przy okazji - moja refleksja - dlaczego na kartach książki i platformy X tak mocno obrywała akurat psychoanaliza? Czy miało to związek z faktem, że konsultant krajowy do spraw psychoterapii jest również analitykiem? Czy gdyby na stanowisku pozostała wcześniejsza specjalistka to (wdzięcznym) celem byłaby terapia Gestalt? To pytanie na które może odpowiedzieć tylko autor.

3. Czynniki wspólne i „werdykt ptaka Dodo”

Prof. Bąbel odrzuca mocną wersję tezy, że wszystkie psychoterapie są równie skuteczne. I słusznie. Teza ta bywała formułowana zbyt szeroko, a różnice między metodami, zwłaszcza w odniesieniu do konkretnych problemów klinicznych, nie powinny być ignorowane. Terapie nie są po prostu wymienne.

Ale także tutaj książka wydaje się przesuwać akcent zbyt jednostronnie. Literatura dotycząca czynników wspólnych konsekwentnie pokazuje, że przymierze terapeutyczne, empatia, wiarygodna racjonalność terapii, oczekiwania pacjenta i jakość relacji mają bardzo duże znaczenie dla efektów leczenia. To nie oznacza, że szkoły terapeutyczne nie różnią się wcale. Oznacza jednak, że pytanie o „najlepszą metodę” może być źle postawione, jeśli pomija pytania o proces zmiany, cechy pacjenta, kompetencje terapeuty i warunki dopasowania.

Inaczej mówiąc: spór nie toczy się między tezami „wszystkie terapie są takie same” a „liczą się wyłącznie techniki specyficzne w jakimś modelu”. Toczy się raczej o to, jak rozłożyć wagę między czynnikami wspólnymi, procesami specyficznymi i kontekstem klinicznym. U prof. Bąbla ten środek ciężkości przesuwa się wyraźnie w stronę rankingu metod. Nie jest to stanowisko niemożliwe do obrony, ale wymagałoby pełniejszego zmierzenia się z danymi, które komplikują ten obraz.

4. Definicja psychoterapii: potrzebna regulacyjnie, niewystarczająca klinicznie

Definiowanie psychoterapii jako “leczenia zaburzeń zdrowia psychicznego metodami psychologicznymi” ma dużą wartość regulacyjną. Pozwala wyznaczać granice odpowiedzialności, odróżniać psychoterapię od coachingu, poradnictwa, psychoedukacji czy szeroko rozumianego rozwoju osobistego. Na poziomie systemowym trudno kwestionować potrzebę takiej definicji.

Problem pojawia się wtedy, gdy definicja regulacyjna zaczyna być traktowana jak pełny opis rzeczywistości klinicznej. W praktyce bowiem granice między leczeniem a rozwojem bywają znacznie bardziej płynne. I dotyczy to nie tylko nurtów humanistyczno-doświadczeniowych, lecz także części podejść mieszczących się w szeroko rozumianym nurcie poznawczo-behawioralnym. Rozwijanie elastyczności psychologicznej, zdolności do regulacji uwagi, kontaktu z doświadczeniem, działania zgodnego z wartościami - wszystkie mające daleko potwierdzoną użyteczność kliniczną (vide ACT czy MBCT i setki metanaliz) - mogą mieć jednocześnie znaczenie terapeutyczne i rozwojowe. To nie jest wada pojęciowa, lecz cecha samego obszaru, w którym psychoterapia operuje. Autor wspomina “Ponad DSM”, ale wybiera sobie tylko to co pasuje do argumentów z jego własnej bańki.

Dlatego teza, że rozszerzanie rozumienia psychoterapii poza leczenie jest „nie tylko nieuzasadnione, ale także niebezpieczne”, wydaje się zbyt szeroka. Owszem, można i trzeba bronić granic zawodu. Nie wynika z tego jednak, że kliniczna rzeczywistość układa się tak czysto, jak chciałaby tego autor i jego regulacyjna taksonomia.

5. „Ilościowcy” i „jakościowcy”: użyteczny skrót, słaby opis rzeczywistości

Jednym z głównych narzędzi porządkujących książkę jest podział na „ilościowców” i „jakościowców”. Autor zaznacza, że to uproszczenie. Problem polega na tym, że później posługuje się nim tak, jakby było relatywnie wiernym opisem pola.

Tymczasem rzeczywistość psychoterapii jest znacznie mniej binarna. Istnieją terapeuci z pełnym wykształceniem psychologicznym, porządnym szkoleniem klinicznym, pracujący zgodnie z etosem odpowiedzialności i korzystający z metod wspartych empirycznie, którzy jednocześnie nie mieszczą się w wąskim obrazie „jakościowca” naszkicowanym przez autora. Cóż. Jestem jednym z nich. Istnieją też przedstawiciele różnych szkół, którzy w praktyce klinicznej myślą procesowo, są krytyczni wobec własnej tradycji i nie wpisują się w prosty podział na obóz nauki i obóz środowiskowej uzurpacji.

Jako narzędzie retoryczne ten podział działa dobrze. Jako narzędzie opisu - bardzo źle. A książka, która chce porządkować debatę, powinna szczególnie uważać na kategorie, które porządkują ją zbyt sztywno.

6. Dobro pacjenta jako hasło i jako kryterium

Jednym z moralnych centrów książki jest pytanie o dobro pacjenta. I słusznie. Problem w tym, że pojęcie to bywa używane bardziej jako hasło mobilizujące niż jako przedmiot analizy.

Co bowiem dokładnie znaczy „dobro pacjenta” w sytuacji, gdy ten pacjent nie mieści się w (zmieniających się) klasyfikacjach diagnostycznych, ale realnie cierpi? Co oznacza tam, gdzie standardowa terapia pierwszego wyboru okazuje się nieskuteczna? Co oznacza w przypadku osób, dla których kluczowym efektem terapii nie jest wyłącznie doraźna redukcja objawów, ale głębsza zmiana sposobu funkcjonowania w relacji z własnym doświadczeniem? Na te pytania książka nie odpowiada wystarczająco precyzyjnie.

7. Ekonomia sporu i asymetria podejrzeń

Cenne są partie książki poświęcone ekonomii psychoterapii: kosztom szkolenia, modelom certyfikacji, wynagrodzeniom, napięciom między prestiżem zawodu a dostępnością usług. To potrzebny wymiar debaty, bardzo często marginalizowany w dyskusjach prowadzonych wyłącznie na poziomie binarnych deklaracji etycznych.

Jednak i tutaj pojawia się asymetria. Autor dość ostro analizuje ekonomiczne interesy jednej strony sporu, znacznie słabiej zaś interesy drugiej. Tymczasem proponowane przez niego: monopolizowanie dostępu do zawodu, zawężanie uprawnień i kontrola nad systemem szkolenia również mają głęboki wymiar ekonomiczny. Nie chodzi o to, że ten fakt unieważnia argumenty za wyższymi standardami. Chodzi o to, że analiza interesów będzie wiarygodna tylko wtedy, gdy jest stosowana symetrycznie.

Jeśli jedna strona ma być podejrzewana o obronę własnego rynku szkoleń i wpływów, to druga (chwaląca się przecież od lat największą ilością terapeutów) nie może zostać automatycznie uznana za wolną od podobnych mechanizmów. Inaczej diagnoza ekonomiczna zaczyna wyglądać jak narzędzie ataku, a nie bezstronna analiza pola sił.

Czego tej książce najbardziej brakuje

Najbardziej brakuje mi w "Wojnie o psychoterapię" systematycznego zmierzenia się z najsilniejszymi argumentami drugiej strony. Nie chodzi o to, by autor miał je podzielać. Chodzi o to, by przed ich odrzuceniem przedstawił je w formie możliwie najmocniejszej. Tego standardu książka nie dochowuje.

Spór o psychoterapię nie toczy się przecież wyłącznie między nauką i pseudonauką. Toczy się także o to, jakie dowody uznajemy za wystarczające w obszarze z natury relacyjnym i kontekstowym. O to, jak łączyć wiedzę z badań grupowych z pracą z konkretnym człowiekiem. O to, jak rozumieć skuteczność: jako redukcję objawów, poprawę funkcjonowania, wzrost elastyczności psychologicznej, zmianę sposobu organizowania własnego doświadczenia czy jeszcze coś innego. O to wreszcie, czy psychoterapia daje się opisać wyłącznie językiem standaryzacji bez utraty czegoś istotnego.

Prof. Bąbel te pytania zna, ale nie poświęca im tyle miejsca, ile wymagałaby waga stawianych przez niego osądów. Zamiast tego częściej konstruuje opowieść o dwóch obozach. To daje książce klarowność. Odbiera jej jednak część uczciwości wobec rzeczywistej złożoności sporu.

Konkluzja

"Wojna o psychoterapię" to książka potrzebna, dobrze napisana i miejscami bardzo celna. Jej siła polega na tym, że porządkuje chaos, nazywa realne nadużycia i przypomina, że psychoterapia nie może być chroniona przed wymaganiem naukowej odpowiedzialności. To duża wartość.

Jej słabość polega na czymś innym: na zbyt łatwym przechodzeniu od słusznej obrony standardów do zbyt wąskiego obrazu tego, czym jest dowód, czym jest naukowość i jak naprawdę wygląda kliniczna praktyka psychoterapii. Książka trafnie demaskuje pseudonaukowe nadużycia, ale sama chwilami upraszcza spór, który jest bardziej złożony, niż sugeruje jej wojenny język.

To nie jest książka nieważna. Przeciwnie. To książka ważna i właśnie dlatego, warto postawić jej wysokie wymagania, także z uwagi na wysoką pozycję akademicką autora. I im mocniej autor chce zamykać pewne drogi myślenia, tym większą powinien wykazać staranność w przedstawianiu argumentów, które odrzuca.

Prof. Bąbel pisze z energią człowieka przekonanego, że stoi po właściwej stronie. To daje tej książce siłę. Ale poważna debata o psychoterapii potrzebuje nie tylko siły. Nie tylko sztywności. Potrzebuje także większej gotowości do zmierzenia się z niepewnością, oraz z tym, co nie mieści się łatwo ani w piramidzie dowodów, ani w retoryce wojny. Wróćmy tu na moment do opisu „Wieczerzy w Emaus“ - momentu rozpoznania, które przychodzi nie przez argumenty, lecz przez doświadczenie - to piękny fragment. I może paradoksalnie mówi coś bardzo ważnego o psychoterapii. Coś czego sam Prof. Bąbel chyba nie chciał powiedzieć.

Przemysław Bąbel, Wojna o psychoterapię, Wydawnictwo Naukowe PWN, 2026. ISBN: 978-83-01-25016-4.